Contacteer ons voor een 1ste consultatie & advies

Bent u nieuwsgierig? Wenst u een persoonlijk advies over uw glimlach?

Vul dan onderstaand formulier in

Wij contacteren u telefonisch om een afspraak/1e bezoek samen met u in te plannen. Mogen we u vragen om wat geduld? U bent geregistreerd en u kunt op ons rekenen. De aanhoudende Corona maatregelen zorgen voor heel wat vertraging in de workflow.

Voornaam: *

Naam:

E-mail: *

Algemene tandarts (jaarlijks/6maandelijks nazicht): *

Gsm / telefoon: *(bereikbaar tijdens de kantooruren, bij voorkeur tussen 10u-15u)

Geboortedatum: *

Op welke manier bent u bij ons terechtgekomen?

- Op welke manier bent u bij ons terechtgekomen? -TandartsWebsiteFamilieVriendenOverige

Ik ga akkoord met de privacy regelgeving

StuurStuur bericht